Formulir Pelaporan Pemakaian Psikotropika

Pencatatan saldo awal, penerimaan PBF, resep pengeluaran, dan sisa persediaan obat psikotropika apotek.

No. Dokumen Registrasi

PMK73-F4-202609-0001

1. Data Sarana Apotek & Periode Pelaporan

Nama Sarana Apotek

Nomor SIA (Izin Apotek)

Bulan Laporan

Tahun Laporan

Alamat Lengkap Apotek & No Telp

Tanggal Pembuatan Laporan

No	Nama Psikotropika / Sediaan	Satuan	Saldo Awal	Pemasukan Dari (PBF)	Jml Masuk	Penggunaan (Resep Dokter)	Jml Keluar	Saldo Akhir	Keterangan	Hapus

Pilih Cepat Master Psikotropika:

Nama Apoteker Penanggung Jawab (APA)

Nomor SIPA Apoteker

Catatan / Ringkasan Pelaporan

TANDA TANGAN DIGITAL APOTEKER (APA)

✍️ Goreskan TTD Apoteker di sini

* TTD digital akan dicantumkan secara otomatis pada lembar cetak standar resmi A4 Kemenkes.

Batal