Formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) / reaksi obat merugikan untuk menjamin keselamatan pasien (patient safety).

No. Laporan MESO

PMK73-F10-202609-0001

1. Identitas Pasien (Subyek Pelaporan)

Inisial / Nama Pasien

Umur Pasien

Jenis Kelamin

Berat Badan (kg)

Suku Bangsa / Etnis

Pekerjaan Pasien

Penyakit Utama Pasien

Kesudahan Penyakit Utama

Riwayat Efek Samping Obat Sebelumnya

Bentuk Manifestasi Reaksi Efek Samping

Tanggal Mulai Terjadi Reaksi

Tanggal Reaksi Berakhir

Kesudahan Reaksi Efek Samping

Apakah Reaksi Hilang Setelah Obat Dihentikan (De-challenge)?

Ya (Reaksi Berkurang / Hilang) Tidak Berubah Obat Tidak Dihentikan

Nama Obat yang Dicurigai (Brand / Generik)

Bentuk Sediaan & Kekuatan

Nomor Batch & Produsen

Dosis & Rute Pemberian

Tanggal Mulai Minum

Tanggal Stop Minum

Indikasi Penggunaan Obat

Obat Lain yang Digunakan Bersamaan (3 Bulan Terakhir)

Kategori Kausalitas Akhir

Tindakan yang Diambil Terhadap Pasien

Nama Apoteker Pelapor

Nomor SIPA Apoteker

Tanggal Pelaporan

Catatan Tambahan Farmakovigilans

TANDA TANGAN DIGITAL APOTEKER

✍️ Goreskan TTD Apoteker di sini

* TTD digital akan dicantumkan secara otomatis pada lembar cetak standar resmi A4 Kemenkes.

Batal