Cabang Utama Jakarta
Jl. Farmasi Sehat Raya No. 123, Jakarta | Telp: (021) 8899-7766
SIA: SIA.440/123-DINKES/2023 | APA: Apoteker Pengelola Apotek (APA) (SIPA: 19880101/SIPA_31.71/2022/1001)
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 73 TAHUN 2016
FORMULIR 5: CATATAN PENGOBATAN PASIEN (PATIENT MEDICATION RECORD)
No. Registrasi: PMK73-F5-202609-0001 | Tanggal: 08 September 2026
| Nama Pasien | : | Budi Santoso | Jenis Kelamin / Umur | : | L / - |
| No. Rekam Medis | : | RM-2026-0099 | No. Telepon / HP | : | - |
| Alamat Tempat Tinggal | : | - | |||
| Riwayat Alergi | : | Alergi Penisilin | |||
| Tanggal | Nama Dokter | Nama Obat, Dosis & Cara Pemberian | Catatan Pelayanan Apoteker | Paraf |
|---|---|---|---|---|
| 2026-09-08 | dr. Andi Sp.PD | Metformin 500mg Tablet 3x1 dc, Glimepiride 2mg 1x1 ac pagi | Edukasi hipoglikemia, kepatuhan minum obat teratur | APA |
Cabang Utama Jakarta, 08 September 2026
Apoteker Penanggung Jawab (APA),
Apoteker Pengelola Apotek (APA)
SIPA: 19880101/SIPA_31.71/2022/1001